唐政辦發(fā)〔2021〕9號
各縣（市、區(qū)）人民政府，各開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）管委會，市政府有關部門：
《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》已經2021年12月9日市政府16屆第7次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
唐山市人民政府辦公室
2021年12月18日
關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則
第一章 總 則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)和《河北省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法》(冀政辦發(fā)〔2021〕6號)，制定本實施細則。
第二條本實施細則適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員。
第二章 總體要求
第三條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，落實省市委全會部署，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，將門診費用納入職工醫(yī)保統籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現制度更加公平更可持續(xù)。
第四條堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，在整體設計基礎上，從我市實際出發(fā)，積極探索增強職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。
第三章 門診共濟制度
第五條增強門診共濟保障功能。建立健全職工醫(yī)保普通門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎上，將普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立健全普通門診費用統籌保障機制。
第六條調整統籌基金和個人賬戶結構。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金；靈活就業(yè)和退休人員相應調整個人賬戶劃撥比例。結構調整后增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能。
第七條落實普通門診統籌待遇。一個自然年度內，對于統籌基金政策范圍內的門診醫(yī)療費用，普通門診統籌起付標準為100元，統籌基金對在職和退休人員的支付比例分別為50%和60%，支付限額分別為800元和1000元。普通門診統籌與住院、門診慢特病待遇累計執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險最高支付限額，起付標準分別計算。
第八條完善門診慢特病政策。我市門診慢特病起付標準、支付限額、支付比例按現有政策執(zhí)行。根據醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大門診慢特病病種范圍。進一步完善門診慢特病異地就醫(yī)直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。
第九條健全與門診共濟保障相適應的付費方式。參保人員門診就醫(yī)購藥時，應在定點醫(yī)藥機構持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡直接結算醫(yī)療費用。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫(yī)療服務實行按人頭付費。對日間手術實行按病種或項目付費。
第十條明確醫(yī)保藥品支付標準。做好藥品集中采購中選價格與醫(yī)保支付標準協同，對醫(yī)保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為醫(yī)保支付標準。對同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，以集中采購中選價格為該通用名藥品的支付標準。
第十一條開通國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”用藥保障服務。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。對資質合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理，并且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理。探索將符合條件的“互聯網+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。
第十二條推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算。結合全國統一的醫(yī)療保障信息平臺建設，實現跨省異地就醫(yī)普通門診費用直接結算。
第四章 個人賬戶
第十三條改革職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統籌基金；靈活就業(yè)參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為我市根據本細則實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。參保人員醫(yī)療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起為其變更個人賬戶計入比例和辦法。
第十四條嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十五條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區(qū)時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。
第五章 管理與監(jiān)督
第十六條完善管理服務措施，引導醫(yī)療資源合理利用。通過協同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
第十七條建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預算管理，做好收支信息統計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。建立健全基金經辦內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務、信息和業(yè)務等不相容崗位相互制約機制，完善待遇支付和基金結算初審、復審、稽核三級審核機制，完善醫(yī)保、財政、稅務三方定期對賬機制，防范化解內部監(jiān)管風險。
第十八條建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加強對定點機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現醫(yī)?；鹑I域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構購銷存和財務監(jiān)管，購銷存系統與醫(yī)保智能監(jiān)控系統實現實時對接，納入門診保障試點的定點零售藥店要定期向經辦機構報告流轉處方、購銷臺賬和財務核算賬目，實現基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變。壓實醫(yī)藥機構主體責任、衛(wèi)生健康和市場管理部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、各級政府屬地責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計等有關部門協同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經辦機構違法違規(guī)行為。重點查處醫(yī)療機構冒名頂替住院、掛床住院、虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務設施費用，“術中加價”、夸大病情或療效等欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。嚴肅查處超療程、超劑量用藥，使用與基本治療無關藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為。
第十九條健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將“技術好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”作為前置條件，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務。量化醫(yī)保協議日常監(jiān)管考核，要求一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物分別達到90%、80%、60%左右，將考核結果與醫(yī)保的費用年終清算、質量保證金的退還、協議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第六章 附 則
第二十條根據職工醫(yī)保統籌基金收支情況和可支撐能力，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對普通門診統籌、門診慢特疾病的待遇標準進行適當調整并報市政府批準后執(zhí)行。
第二十一條創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第二十二條本實施細則自2022年1月1日起執(zhí)行，具體解釋工作由唐山市醫(yī)療保障局承擔。
